" Приложение № 4 к Административному 
регламенту Федеральной службы по 
экологическому, технологическому и 
атомному надзору по предоставлению 
государственной услуги по лицензированию 
производства маркшейдерских работ, 
утвержденному приказом Ростехнадзора от 
25 ноября 2020 г. № 456 

ФОРМА 
	Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору 	

 Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии 	
Заявитель: 	
Юридическое лицо 	
Полное наименование 		
Сокращенное наименование (при наличии) 		
Фирменное наименование 		
Организационно-правовая форма 		
Адрес в пределах местонахождения юридического лица 		
ИНН 		
ОГРН 		
Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель 	
Ф.И.О., дата рождения 		
Данные документа, удостоверяющего личность 		
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) 		
ИНН 		
ОГРНИП (при наличии) 		
Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в отношении лицензии от 	" 		" 				г. 	
N 		, 		
предоставленной 		
	(орган, выдавший лицензию) 	
на осуществление следующего вида деятельности: 	
Производство маркшейдерских работ	
Данные: 	
Почтовый адрес (при наличии) 		
Телефон 		факс (при наличии) 		
Адрес электронной почты (при наличии) 		
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги: 	
	В лицензирующем органе 	
		
	В форме электронного документа на адрес электронной почты 	
		
	В форме электронного документа с использованием личного кабинета на ЕПГУ 	
		
	Почтовым отправлением 	
	
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) 	
				" 		" 		20 		г. 	
(подпись) 		(Ф.И.О.) 		(дата)